近日，中华医学会外科学分会发布了《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》，指南分两部分，第一部分围手术期静脉血栓栓塞症(VTE)的预防，第二部分接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理，今天我们要介绍是第一部分，普外科围手术期如何预防血栓的发生?
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢;麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成;患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可能导致VTE的发生。VTE包括肺血栓栓塞症(PE)和深静脉血栓形成(DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称VTE。
普外科围手术期VTE发生率有多高?
指南中指出VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%~40%。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%。VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高;乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%~60%，PE相对风险降低近2/3。
哪些高危因素会引起VTE?
指南中认为任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是VTE的危险因素。而危险因素又分为患者个体相关因素和手术操作因素两类。
患者个体相关因素包括一下因素：
高龄、VTE病史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史(激素、放化疗)、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。
手术操作相关因素包括：
手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE发生风险高。
什么情况下需要进行VTE预防?
关于VTE预防的预防指征，指南中推荐首先计算患者的风险评分(表1)，然后判断患者的风险等级(表2)。
表1 血栓危险因素评估
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表2 普通外科手术患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险等级
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怎样预防VTE的发生?
指南中建议患者术后早期下床活动;建议对低危及以上风险的普通外科患者进行VTE预防。动态评估患者的VTE风险及出血风险，选择一种机械和(或)一种药物预防措施，并及时调整预防策略(表3)。
表3 普通外科静脉血栓栓塞症(VTE)患者术前预防措施推荐
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同时对于一般手术患者推荐预防7~14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危患者，推荐使用低分子肝素预防4周。对于VTE高危风险但无大出血风险的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。
对于已确诊下肢DVT的普通外科患者，不推荐将下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施。
具体的预防措施有哪些?
1.机械预防：
(1)弹力袜：用于下肢DVT的初级预防，脚踝水平的压力建议在18~23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
(2)间歇充气加压泵(IPC)：建议每天使用时间至少18 h。
2.药物预防：
(1)普通肝素：5 000 IU皮下注射，2次/d。可在术前2小时开始给药。
(2)低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科VTE预防的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑到出血风险，目前推荐术前12小时给药。以依诺肝素为例，对于中等风险的普通外科患者，可于术前12小时开始给予2 000 IU或4 000 IU皮下注射，1次/d;对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前12小时开始给药，4 000 IU皮下注射，1次/d。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的低分子肝素。
(3)磺达肝癸钠：2.5 mg皮下注射，1次/d，术后6~8 h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增加大出血风险。因此，不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。
另外，根据普通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下：(1)肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。(2)甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
哪些情况下是有预防禁忌的?
1.机械预防禁忌
弹力袜：
(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术);(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病;(3)腿部严重畸形;(4)患肢大的开放或引流伤口;(5)心力衰竭;(6)安装心脏起搏器;(7)肺水肿;(8)腿部严重水肿。
IPC：
下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。
2.药物预防禁忌
肝素类药物：
活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症(heparin——induced thrombocytopenia，HIT)及对肝素过敏者。
磺达肝癸钠：
对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20 ml/min，其余禁忌证同肝素。但可用于有HIT史的患者。
使用肝素类药物时需谨慎!
1.密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，处理原则参考表4。可根据患者凝血功能指标调整剂量。
表4 鱼精蛋白对抗肝素类药物导致出血的处理原则
(点击查看大图)
2.普通肝素用药期间对年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间(APTT)以调整剂量。
3.低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率30 ml/min的患者，建议减量。
4.每2~3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。
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